肠子“钻进”胸腔？还是发生在1千克+的早产新生宝宝？看医生如何在巴掌大的身上开三个小孔将“乱跑”的肠道“赶回”原位。

35周早产男宝患先天性膈疝，出生第二天紧急手术

“35周早产新生儿，体重仅1.76kg，先天性膈疝，出生面色发绀，呼吸困难、气促，需尽快进行膈疝修补术。”

这位早产宝宝在院外剖宫产后，由120救护车紧急送到重医附属儿童医院新生儿科。

“当时患儿出生才1个多小时，由呼吸机辅助通气下送到我院，院外考虑左侧膈疝。”胸心外科王刚主任医师介绍道。

早产宝宝的肠子为什么会“钻进”胸腔？正常情况下，人体的腹腔和胸腔之间有一道分界线，称为横膈。先天性膈疝，就是胎儿期的横膈发育异常，闭合不全，膈肌上有一个洞，腹腔里的脏器通过洞“钻进”胸腔，挤占胸腔里肺和心脏的空间，并对肺和心胀形成压迫，严重的会引起肺发育不良，出生后很快出现呼吸窘迫、缺氧表现，需紧急手术。

箭头指向的“洞”为疝口,白色的肠管从疝口腹腔疝到胸腔

“孩子属于新生儿危重型膈疝，疝口约3厘米×4厘米，术中发现部分横结肠、小肠疝入胸腔。”王刚主任医师说。

先天性膈疝的发病率相对较低，为1/2500-5000，得益于产期诊断和出生后管理的进步，先天性膈疝患儿的存活率达70%~92%，不过早产儿的存活率仅为53%。

单肺通气+微创操作，“掌心宝宝”手术难度系数叠加

先天性膈疝患儿出生后需立即评估手术时机，病情严重时需实施紧急手术。目前重医附属儿童医院胸心外科先天性膈疝的常规手术方式是胸腔镜下膈疝修补术，在侧胸壁打三个5mm的小孔，一个观察孔，两个操作孔，用精细的操作钳将“钻进”胸腔的脏器送回腹腔后，修补膈肌缺损。

“每年科室完成近百例的胸腔镜下膈疝修补术，手术技术已十分成熟，这例是体重最小的患儿。”王刚主任医师介绍说。

在只有成人手掌大的新生儿身上开展胸腔微创术的难度可想而知，要求外科医生操作细致而精确，而外科医生的精细操作也离不开麻醉医生的术中护航。

为给外科医生手术操作提供清晰视野和充足空间，胸腔镜手术需要采用单肺通气技术。单肺通气技术是胸腔镜手术医生的"生命之眼"——通过让手术侧肺部暂时"休眠瘪气"，就像瘪气的气球，为婴儿狭小的胸腔尽量留出空间。

但对于胎龄仅35周、体重1.76kg的"掌心宝宝"而言，这项技术面临前所未有的挑战：患儿主支气管直径仅3毫米；肺部有效通气空间仅核桃大小，氧储备量不足成人的十分之一。

“如何能在3毫米的气道内完成毫米级精准定位，实现单肺通气？”麻醉科李义辉主治医师介绍说，“在本例手术中，我们采用支气管封堵器技术，实现三大突破：封堵器一次性精准置入目标支气管，手术侧肺30秒内完全萎陷；术中血氧饱和度全程稳定在90%以上，氧浓度严格控制在安全阈值；术后零视网膜病变、零支气管肺损伤。”

麻醉科主任徐颖教授介绍，该技术已成功应用于食道闭锁、先天性膈疝等复杂新生儿手术。目前我院已成为国内少数能系统性开展1.8kg以下新生儿胸腔镜手术的医疗中心，让过去因“麻醉风险过高”被放弃治疗的早产儿，如今不仅能存活，更能实现近乎正常的生长发育。

目前患儿已顺利出院

先天性膈疝，一般会在母亲怀孕中期做产检时发现，此时还应排查是否还有其它畸形，了解胎儿膈疝病情的轻重，以此决定是否终止妊娠。继续妊娠的患儿出生后依据病情严重程度和临床表现决定紧急手术还是择期手术。